Expedientes

Información del Paciente

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Domicilio actual:

Estado civil:

Con quién vive:

Nivel educativo:

Religión:

Datos de contacto:

Fecha de registro inicial:

Historia médica paterna:

Historia médica materna:

Historia médica abuela materna:

Historia médica abuelo paterno:

Historia médica hermano:

Historia médica hermana:

Historia médica primo:

Enfermedades hereditarias relevantes:

Enfermedades previas:

Cirugías:

Medicaciones previas:

Alergias:

Hábitos (tabaquismo, alcoholismo, etc.):

Historia gineco-obstétrica (si aplica):